مشخصات فردي

نام:

---

نام خانوادگي:

---

نام پدر:

---

كدملي:

---

تاريخ تولد (مثال 1380):

---

وضعيت تاهل:

---

شماره تلفن همراه (*********09):

---

شماره تلفن ثابت به همراه كد:

---

آدرس پست الكترونيك:

---

استان محل سكونت:

---

شهر محل سكونت:

---

شغل پدر (دقیقا ذکر شود. از بکار بردن کلمات کارمند، آزاد، کارگر، فرهنگی، بازنشسته و ... خودداری کنید )

---

شغل مادر (دقیقا ذکر شود. از بکار بردن کلمات کارمند، آزاد، کارگر، فرهنگی، بازنشسته و ... خودداری کنید )

---

شغل همسر(دقیقا ذکر شود. از بکار بردن کلمات کارمند، آزاد، کارگر، فرهنگی، بازنشسته و ... خودداری کنید )

---

در صورت داشتن شغل، آن را ذكر نماييد:

---

اطلاعات سازمان سنجش

شماره پرونده:

---

شماره داوطلب:

---

رشته انتخابي در دانشکده رفاه:

---

رتبه بدون سهمیه در زیرگروه مربوطه:

---

مشخصات تحصيلي

رشته مقطع کارشناسی:

---

دانشگاه محل تحصیل دوره کارشناسی:

---

معدل دوره کارشناسی:

---

نوع دوره تحصیل مقطع کارشناسی:

---

سال فارغ التحصیلی (مثال 1390):

---

اطلاعات پرداخت
تذكر: فیش پرداختی 2000000 ریالی (دویست هزار تومان) به شماره حساب 0110893036001 یا شماره كارت 6037997599082857
تصویر فیش پرداختی را روز مصاحبه به دانشكده تحويل دهيد

شماره فیش یا کد پیگیری یا شماره ارجاع:

---

تاريخ و ساعت پرداخت:

---

مبلغ پرداخت به ريال:

---