1_اغلب کسی را نداشته ام که از من حمایت کند، حرف هایش را با من بزند و عمیقا نگران اتفاقاتی باشد که برایم می افتد.

2_به طور کلی، کسی نبوده که به من عاطفه، محبت و صداقت نشان دهد.

3_در بیشتر اوقات زندگی، این احساس به من دست نداد که برای فرد دیگری، شخص ویژه و ممتازی به شمار می روم.

4_در اغلب اوقات کسی رانداشتم که واقعا در دل به من گوش دهد، مرا بفهمد یا این که احساس ها و نیازهای واقعی مرا درک کند.

5_وقتی که نمی دانستم کاری را چگونه انجام دهم، به ندرت شخصی پیدا می شد که مرا نصیحت و راهنمایی کند.

6_من به افراد نزدیک خودم خیلی وابسته ام چون می ترسم مرا ترک کنند.

7_آن قدر به دیگران نیازمندم که نگران از دست دادن آن ها هستم.

8_نگرانم از اینکه افرادی که به من نزدیکند مرا ترک و رها کنند.

9_وقتی احساس می کنم کسی که برایم مهم است از من دوری می کند، مایوس می شوم.

10_برخی اوقات آن قدرنگران آن هستم که مردم مرا ترک کنند که آن ها را ازخودم می رانم.

11_احساس می کنم مردم از من سودجویی می کنند.

12_احساس می کنم باید در حضور دیگران از خودم محافظت کنم، چون فکر می کنم در غیر این صورت به من آسیب می زنند.

13_دیگران دیر یا زود به من خیانت می کنند.

14_نسبت به انگیزه های دیگران سوءظن شدید دارم.

15_معمولا به طور جدی به انگیزه های نهانی مردم فکر می کنم.

16_فکر می کنم وصله ی ناجور اجتماع هستم.

17_اساسا با بقیه خیلی فرق دارم.

18_نمی توانم به کسی تعلق خاطر داشته باشم، انسان گوشه گیری هستم.

19_احساس می کنم از مردم بیگانه شده ام.

20_همیشه احساس می کنم در بین افراد گروه، جایی ندارم.

21_مردان یا زنانی که دوستشان دارم، وقتی نقاط ضعف مرا ببینند، دیگر دوستم ندارند.

22_اگر کسی واقعا مرا بشناسد دوست ندارد با من رابطه ای نزدیک برقرار کند.

23_لیاقت عشق، توجه و احترام دیگران را ندارم.

24_احساس می کنم هیچ کس مرا دوست ندارد.

25_در بسیاری جنبه ها، بیش ازآن ناپذیرفتنی هستم که بتوانم خودم را به دیگران نشان بدهم.

26_تقریبا هیچ کاری را نمی توانم به خوبی دیگران انجام دهم.

27_وقتی به موفقیت نزدیک می شوم از درون احساس بی کفایتی می کنم.

28_ببیشتر مردم در حوزه های شغلی و کاری از من تواناترند.

29_نمی توانم مانند اغلب مردم در کارهایم با استعداد باشم.

30_در کار یا تحصیل، مثل بقیه باهوش نیستم.

31_احساس می کنم نمی توانم به تنهایی از پس کارهای زندگی روزمره ام بر بیایم.

32_فکر میکنم در انجام کارهای روزمره، آدم وابسته ای هستم.

33_فاقد عقل سلیم هستم.

34_اصلا به قضاوت های خودم در موقعیت های روزمره، اعتماد ندارم.

35_احساس می کنم نمی توانم به تنهایی گلیم خودم را از آب بیرون بکشم.

36_نمی توانم از شر این احساس رها شوم که اتفاق بدی می خواهد بیفتد.

37_احساس می کنم هر لحظه ممکن است یک فاجعه ی طبیعی، جنایی، حقوقی یا پزشکی برایم اتفاق بیفتد.

38_آدم ترسویی هستم

39_می ترسم تمام سرمایه ی خود را از دست بدهم و بیچاره شوم.

40_اغلب نگرانم دچار سکته ی قلبی بشوم، حتی وقتی دلایل پزشکی کمی برای این احتمال وجود دارد.

41_قادر نیستم از والدینم جدا شوم، کاری که هم سن و سالهایم انجام می دهند.

42_من و والدینم تمایل داریم خود را بیش از حد در مشکلات زندگی یکدیگر درگیر کنیم.

43_برای من و والدینم بسیار سخت است که بدون داشتن احساس گناه یا خیانت، مسائل جزئی خصوصی خود را از یکدیگر پنهان نگاه داریم.

44_اغلب احساس می کنم که انگار سایه سنگین والدینم دائم بر سر من است؛ نمیتوانم یک زندگی جداگانه برای خودم داشته باشم.

45_اغلب احساس می کنم هویت جداگانه ای از والدین و همسرم ندارم.

46_فکر می کنم اگر کاری را بکنم که دلم می خواهد، برای خودم دردسر درست می کنم.

47_احساس می کنم چاره ای ندارم جز اینکه به خواسته های دیگران تن بدهم، چون در غیر این صورت مرا ترک می کنند یا در صدد تلافی بر می آیند.

48_در روابطم، به دیگران اجازه می دهم که بر من مسلط شوند.

49_همیشه به دیگران اجازه داده ام به جای من تصمیم گیرند، در نتیجه من واقعا نمی دانم چی می خواهم.

50_خیلی برایم مشکل است از دیگران تقاضا کنم حقوقم رارعایت کنند و احساساتم را درک کنند.

51_کار مراقبت از نزدیکانم، روی دوش من است.

52_آدم خوبی هستم، چون بیش از آنکه به فکر خودم باشم، به فکر دیگرانم.

53_مهم نیست که چقدر سرم شلوغ است، من همیشه می توانم وقتی را برای دیگران کنار بگذارم.

54_همیشه سنگ صبور مشکلات دیگران بوده ام.

55_دیگران نظرشان این است که من برای دیگران خیلی کار می کنم، ولی برای خودم کاری انجام نمی دهم.

56_از این که احساسات مثبتم (مثل محبت و توجه) را به دیگران نشان بدهم، خیلی خجالت می کشم.

57_برای من خیلی سخت است که احساساتم را نزد دیگران بروز دهم.

58_برای من خیلی سخت است که صمیمی و بی تکلف رفتار کنم.

59_آنقدر خودم را کنترل می کنم که مردم فکر می کنند آدمی بی احساس هستم.

60_مردم نظرشان این است که من عصبی و ناراحتم.

61_باید در هر کاری که انجام می دهم بهترین باشم، نمی توانم توقعم را کم کنم.

62_سعی می کنم نهایت تلاش خود را بکنم، این که کار "تا حدودی خوب باشد" هیچ گاه راضی ام نمی کند.

63_باید به تمام مسئولیت هایم عمل کنم.

64_احساس می کنم برای پیشرفت ودستیابی به خواسته های خود، همواره تحت فشار هستم.

65_وقتی که کاری را اشتباه انجام می دهم، نمی توانم خودم را ببخشم یا برای اشتباهم بهانه تراشی کنم.

66_وقتی از کسی چیزی می خواهم، خیلی برایم سخت است نه بشنوم.

67_آدم خاصی هستم و نمی توانم محدودیتهایی را که بر سر راه مردم وجود دارد بپذیرم.

68_از اینکه مرا محدود کنند یا نگذارند کاری را که می خواهم بکنم متنفرم.

69_احساس می کنم نباید از قانونها و قراردادهای به هنجاری که مردم تابع آنها هستند، اطاعت کنم.

70_احساس می کنم کاری که من باید بکنم ارزشمند تر از کارهای دیگران است.

71_حوصله انجام کارهای متداول زندگی یا کارهای ملال آور را ندارم.

72_اگر به یکی از اهدافم نرسم زود مایوس می شوم و دست از کار می کشم.

73_خیلی برای من سخت است که به خاطر دستیابی به هدف بلندمدت، از سر خیر رضایتمندی فوری بگذرم

74_نمی توانم به خود فشار بیاورم که کارهایی را که برایم خوشایند نیستند، انجام دهم، حتی وقتی که می دانم نتایج خوبی در پی دارند.

75_به ندرت توانسته ام به تصمیم خود پایبند باشم.

1_-پدرم با محبت با من رفتار می‌كرد (محبت یعنی دوست داشتن و اظهار عشق و علاقه نسبت به فرزند).

2- مادرم با محبت با من رفتار می‌كرد.

3- پدرم مرا نوازش می‌كرد (نوازش یعنی تماس‌های جسمانی: مثل بوسیدن، در آغوش گرفتن و روی زانو نشاندن فرزند).

4- مادرم مرا نوازش می‌كرد.

5- پدرم گفتار و رفتار مرا تایید می‌كرد (تایید یعنی موافقت با گفته‌ها و اعمال فرزند).

6- مادرم گفتار و رفتار مرا تایید می‌كرد.

7- من و پدرم آزادانه درباره احساسات شخصی و تجربه‌هایمان با یكدیگر گفتگو می‌كردیم (یعنی درد‌دل كردن و مشكلات خود را با یكدیگر در میان گذاشتن).

8- من و مادرم آزادانه درباره احساسات شخصی و تجربه‌هایمان با یكدیگر گفتگو می‌كردیم.

9- پدرم به من هدیه می‌داد. (هدیه یعنی كادو دادن مثل پول، لباس و اسباب بازی به فرزند).

10- مادرم به من هدیه می‌داد.

11- پدرم مرا تشویق می‌كرد (تشویق یعنی دلگرم كردن فرزند در انجام تكالیف و پذیرش مسئولیت و شركت در بازی‌ها، ورزش و فعالیت‌های علمی و اجتماعی).

12- مادرم مرا تشویق می‌كرد.

13- پدرم به من اعتماد می‌كرد. (اعتماد یعنی واگذار كردن برخی از مسئولیت‌ها و كارها به فرزند و اعتقاد نسبت به شایستگی‌های او، شك نكردن در مورد توان و لیاقت فرزند).

14- مادرم به من اعتماد می‌كرد.

15- من در روابط خود با پدرم احساس امنیت می‌كردم (امنیت یعنی مراقبت و حمایت از فرزند و تامین آرامش و آسودگی خاطر او، از بین بردن موجبات ترس و نگرانی).

16- من در روابط خود با مادرم احساس امنیت می‌كردم.

1_من در مورد احساساتم صراحت دارم.

2_من به احساساتم توجه میکنم.

3_من هیجاناتم را شدیدا و خارج از کنترل حس می کنم.

4_من از احساساتم بی اطلاع هستم.

5_در فهم معنای پشت احساساتم مشکل دارم.

6_من متوجه احساساتم هستم.

7- من دقیقا میدانم چه احساسی دارم

8- من به اینکه چه احساسی دارم فکر میکنم

9- من در مورد اینکه چه احساسی دارم سر در گم هستم

10- وقتی ناراحت میشوم، به احساساتم اعتنا میکنم.

11- وقتی ناراحت می شوم، از دست خودم عصبانی میشوم که چنین احساسی دارم.

12- وقتی ناراحت می شوم، شرم زده می شوم که چنین احساسی دارم

13- وقتی ناراحت می شوم، در انجام کار ها مشکل پیدا می کنم

14- وقتی ناراحت می شوم، غیرقابل کنترل می شوم.

15- وقتی ناراحت می شوم، میدانم ک مدت ها در آن حالت میمانم

16- وقتی ناراحت می شوم، میدانم که در نهایت خیلی احساس غمگینی خواهم کرد

17-وقتی ناراحت می شوم، میدانم که احساساتم موجه و مهم هستند

18- وقتی ناراحت می شوم، مشکل بتوانم روی سایر مسائل تمرکز کنم.

19-وقتی ناراحت می شوم، احساس میکنم اختیارم دست خودم نیست.

20-وقتی ناراحت می شوم، باز هم میتوانم کار هایم را انجام دهم

21-وقتی ناراحت می شوم، از خودم خجالت میکشم ک چنین احساسی دارم.

22-وقتی ناراحت می شوم، میدانم که در نهایت راهی پیدا میکنم که احساس بهتری داشته باشم.

23-وقتی ناراحت می شوم، احساس می کنم ضعیف هستم.

24-وقتی ناراحت می شوم، احساس میکنم میتوانم کنترل رفتارهایم را در دست داشته باشم

25- وقتی ناراحت می شوم، احساس گناه می کنم که چنین احساسی دارم

26- وقتی ناراحت می شوم، تمرکز کردن برایم دشوار می شود

27- وقتی ناراحت می شوم، در کنترل رفتار هایم دچار مشکل می شوم

28- وقتی ناراحت می شوم، معتقدم کاری وجود ندارد که با انجام آن احساس بهتری پیدا کنم

29- وقتی ناراحت می شوم، از دست خودم کلافه می شوم که چنین احساسی دارم

30- وقتی ناراحت می شوم، احساس خیلی بدی نسبت به خودم پیدا می کنم

31- وقتی ناراحت می شوم، می دانم که غرق شدن در ناراحتی تنها کاری است که می توانم انجام بدهم

32-وقتی ناراحت می شوم، کنترل روی رفتار هایم را از دست می دهم

33-وقتی ناراحت می شوم، فکر کردن به هرچیز دیگر برایم سخت می شود

34- وقتی ناراحت می شوم،وقتی را به این موضوع اختصاص می دهم که بفهمم که واقعا چه احساسی دارم

35- وقتی ناراحت می شوم،خیلی طول می کشد که احساس بهتری پیدا کنم

36- وقتی ناراحت می شوم، هیجان هایم را طاقت فرسا احساس می کنم