1. اشتهاي خوبی دارم

2. بیشتر صبحها خوش و سرحال از خواب برمیخیزم

3. زندگی روزانه من پر از چیزهایی است که برایم جالبند

4. موقع کار فشار و ناراحتی زیادي احساس می کنم

5. گاهی فکرهاي بدي می کنم که نمی شود درباره آن صحبت کرد

6. بندرت دچار یبوست می شوم (یا اصلا نمیشوم)

7. بعضی وقتها دلم می خواهد خانواده ام را ترك کنم

8. گاهی اوقات آنچنان به گریه یا خنده می افتم که نمی توانم جلوي آنرا بگیرم

9. هر چند وقت یکبار تهوع و استفراغ ناراحتم می کند

10. به نظرم هیچ کس مرا درك نمی کند

11. گاهی دلم می خواهد ناسزا بگویم

12. هر چند شب یکبار دچار کابوس می شوم ( خوابهاي وحشتناك می بینم )

13. برایم مشکل است که حواسم را روي کاري متمرکز کنم

14. من تجربه هاي مخصوص و عجیبی داشته ام

15. اگر دیگران برایم نزده بودند (پشت سرم بدگویی نکرده بودند) من بیشتر موفق بودم

16. در دوران جوانی مرتکب سرقتهاي جزئی شده ام

17. گاه بگاه روزها هفته ها و حتی ماهها بوده که دست و دلم بکاري نرفته است

18. خوابم آشفته است

19. با دیگران که هستم تحمل شنیدن حرفهاي عجیب و غریب آنها را ندارم

20. اکثر کسانیکه مرا می شناسند از من خوششان می آید

21. اغلب مجبور بوده ام از کسانی اطاعت کنم که به اندازه من نمی فهمیدند

22. کاش به اندازه دیگران خوشحال بودم

23. فکر می کنم بسیاري از مردم براي جلب کمک و همدردي دیگران بدبختی هاي خود را بزرگتر جلوه می هند

24. بعضی وقتها خشمگین می شوم

25. واقعا اعتماد بنفس ندارم

26. خیلی کم از پرش و تکان ماهیچه هایم ناراحت می شوم (یا اصلا دچار پرش و تکان ماهیچه ها میشوم)

27. خیلی وقتها احساس می کنم که مرتکب کار زشت و یا خطائی شده ام

28. بیشتر اوقات خوشحالم

29. بعضی اشخاص آنقدر تحکم می کنند که حتی وقتی می دانم که حق با آنهاست دلم می خواهد بر خلاف آنچه می خواهند رفتار کنم

30. معتقدم بر ضد من توطئه چینی می شود

31. اغلب مردم حاضرند حتی با شیوه هاي غیر عادلانه به منافع و مزایایی برسند

32. معده ام خیلی ناراحتم می کند

33. اغلب نمی فهمم چرا آنقدر بد خلق و بد قلق بوده ام

34. بعضی اوقات افکارم سریعتر از آن بوده که بتوانم بزبان بیاورم

35. فکر می کنم که زندگی خانوادگیم به خوبی زندگی اغلب کسانی است که می شناسم

36. گاهی وقتها احساس می کنم که واقعا آدم بی مصرفی هستم

37. در چند سال اخیر بیشتر اوقات حالم خوب بوده است

38. در زندگی من مواقعی بوده است که در آن دست به کارهایی زده ام که بعدها نمیدانستم چه بوده است

39. احساس می کنم که غالبا بی دلیل مجازات شده ام

40. هیچوقت حالم بهتر از حالا نبوده است

41. برایم مهم نیست که دیگران درباره من چه فکر می کنند

42. حافظه ام خوب است

43. گفتگو با غریبه ها برایم دشوار است

44. اغلب سر تا پا احساس ضعف می کنم

45. بندرت دچار سردرد می شوم (یا اصلا دچار سردرد نمیشوم)

46. تا بحال اشکالی در حفظ تعادل خود موقع راه رفتن نداشته ام

47. بین کسانی که می شناسم بعضی ها را دوست ندارم

48. کسانی هستند که سعی دارند افکار و عقاید مرا بدزدند

49. کاش اینقدر خجالتی نبودم

50. معتقدم که گناهانم غیرقابل بخشش هستند

51. غالبا از چیزي دلواپسم

52. رفقایم غالبا مورد پسند مادر و پدرم نبوده اند

53. کمی پشت سر دیگران غیبت می کنم

54. بعضی وقتها احساس می کنم که خیلی آسان تصمیم می گیرم

55. تقریبا هیچ وقت طپش قلب و یا تنگی نفس نداشته ام

56. زود از جا در می روم و زود آرام می گیرد

57. بعضی وقتها آنقدر بیقرار بوده ام که نمی توانستم یکجا بند شوم

58. والدین و اعضاء خانواده ام بیش از حد از من ایراد می گیرند

59. براي هیچ کس چندان مهم نیست چه به سرم می آید

60. سوء استفاده از کسی که خود چنین امکانی را می دهد بد نمی دانم

61. گاهی اوقات احساس می کنم سرشار از انرژي هستم

62. قدرت بینایی من به خوبی سالهاي قبل است

63. خیلی کم متوجه شده ام که گوشم زنگ یا وزوز کند

64. یکی دوبار در زندگی احساس کرده ام که کسی سعی دارد با تلقین و هیپنوتیزم مرا وادار به انجام کارهایی بکند

65. مواقعی بوده است که بدون علت خاص و بر خلاف معمول با نشاط بوده ام

66. حتی وقتی هم با دیگرانم غالبا احساس تنهایی می کنم

67. فکر می کنم تقریبا هر کس براي اینکه به دردسر نیفتد دروغ خواهد گفت

68. من حساس تر از دیگران هستم

69. مواقعی است که مغزم کندتر از حد معمول کار می کند

70. غالباً مردم مرا ناامید می کنند

71. در خوشگذرانی ها افراط کرده ام