باسلام و تشکر از شما پاسخگوی گرامی

این پرسش نامه در جهت اجرای یک تحقیق علمی در مورد مصرف قلیان/سیگار تهیه شده است وشما به صورت تصادفی انتخاب شده اید که پاسخگوی سوالات باشید سوالات در مورد نظرات شماست و درست و غلط ندارد و درضمن نیازی به نوشتن نام نیست اگر از این مواد مصرف می‌کنید یا قبلا مصرف می‌کردید لطفا پرسشنامه را پر کنید  و اگر تا به حال هیچ کدام از این مواد را مصرف نکرده اید لطفا پرسشنامه را پر نکنید. همه داده ها به صورت آماری مورد استفاده قرار می گیرد. پیشاپیش از همکاری ولطف شما سپاسگزاریم.

تیم تحقیق

جنسیت

متولد چه سالی هستید؟ ..13

در حال حاضر در چه مقطعی در حال تحصیل هستید؟

درچه رشته ای تحصیل میکنید؟

وضعیت تأهل ؟

سطح تحصیلات پدرتان چقدر است؟

سطح تحصیلات مادرتان چقدر است؟

شغل پدر شما چیست؟

شغل مادرتان چیست؟

فرزند چندم هستید؟

آیا پدر مادر شما جدا شده اند؟

معدل شما حدودا چقدر است؟

وضعیت سکونت شما؟

آیا مشروب میخورید؟

آیا سیگار میکشید؟

چه مارک سیگاری می کشید؟

از کجا سیگار تهیه میکنید؟

اولین بار چه کسی به شما سیگار داد؟

معمولا با چه کسی سیگار می کشید؟ می‌توانید چند گزینه را انتخاب کنید

چند وقت است که سیگار میکشید؟

هفته ای چند عدد سیگار می‌کشید؟

از زمانی که از شهرستان به مشهد آمدم شروع به سیگار کشیدن کردم

وضعیت فعلی شما در زمینه‌ی سیگار کشیدن چگونه است؟

آیا تا به حال برای ترک سیگار تلاش کرده اید؟

دوره‌ای که ترک کرده بودید چقدر طول کشید؟

ماهانه چقدر هزینه برای خرید سیگار صرف می‌کنید؟
به تومان

در چه سنی برای اولین بار سیگار کشیدید؟

میزان لذت شما از سیگار کشیدن را چگونه ارزیابی میکنید؟

بیشتر چه زمانی سیگار میکشید؟
می‌توانید چند گزینه را انتخاب کنید.

آیا زمانی که بیمار هستید باز هم سیگار میکشید؟

آیا تا به حال به دلیل مصرف سیگار دچار مشکل سلامتی شده اید؟

آیا قلیان می‌کشید؟

معمولا با چه کسی قلیان می‌کشید؟ می‌توانید چند گزینه را انتخاب کنید

اولین بار چه کسی به شما قلیان داد؟

چند وقت است که قلیان می‌کشید؟

ماهانه چقدر قلیان می‌کشید؟

وضعیت فعلی شما در زمینه‌ی قلیان کشیدن چگونه است؟

آیا تا به حال برای ترک قلیان تلاش کرده اید؟

دوره‌ای که ترک کرده بودید چقدر طول کشید؟

ماهانه چقدر برای قلیان کشیدن هزینه می‌کنید؟ به تومان

میزان لذت شما از قلیان کشیدن را چگونه ارزیابی می‌کنی

در چه سنی برای اولین بار قلیان کشیدید؟

چه زمانی بیشتر قلیان می‌کشید؟ می‌توانید چند گزینه را انتخاب کنید

آیا زمانی که بیمار هستید، باز هم قلیان می‌کشیدید؟

آیا تا به حال به دلیل مصرف قلیان دچار مشکل سلامتی شده اید؟ ....

با چه کسی زندگی میکنید؟

پدرتان چه مواد مخدری مصرف میکند؟ میتوانید چند گزینه را انتخاب کنید.

مادرتان چه مواد مخدری مصرف میکند؟ میتوانید چند گزینه را انتخاب کنید.

خواهر شما چه مواد مخدری استفاده میکند؟
میتوانید چند گزینه را انتخاب کنید.

برادر شما چه مواد مخدری استفاده میکند؟ میتوانید چند گزینه را انتخاب کنید

همسر یا پارتنر شما چه مواد مخدری استفاده میکند؟ میتوانید چند گزینه را انتخاب کنید

تا چه حد در خانواده شما زمانی که به کمک مالی احتیاج دارید حمایت می‌شوید؟

والدین تان تا چه حد هنگام ناراحتی به شما اهمیت می‌دهند؟

چقدر در خانواده شما حس همدلی و با هم بودن وجود دارد؟

تا چه حد در خانواده تان مشکلات شخصی تان را با هم در میان میگذارید؟

چقدر درخانواده‌ شما پیش آمده که وقتی عصبانی هستید صدای‌ خود را بلند می‌کنید؟

تا چه حد در خانواده احساس تنهایی می‌کنید؟ ( یعنی من در جمع خانواده هستم اما حس تنهایی میکنم)

احساس می‌کنم پدرم/مادرم رفت و آمد های مرا زیر نظر دارد

هر وقت دیر به خانه می رسم والدینم می پرسند کجا و باکی بودی

در خانه کسی کاری به کارم ندارد

هر وقت دلم بخواهد می توانم با دوستانم بیرون بروم

والدینم از من انتظار داشتند که در همهٔ زمینه‌ها از دیگران بهتر باشم

والدینم در جزئی‌ترین امور زندگی‌ام دخالت و نظارت می‌کردند.

به نظرم امروزه همه از سیگار/قلیان استفاده میکنن و مشکلی هم نداره

از نظر والدینم افرادی که بابت مصرف سیگار/قلیان پول میدهند سرمایه خود را دور میریزند اما از نظر من اینگونه نیست

از نظر من وقتی فردی سیگار/قلیان مصرف میکند میخواهد ثابت کند که خودش برای رفتار هایش تصمیم میگیرد اما نظر والدینم مخالف این هست.

به نظر من مصرف سیگار/قلیان بسیار لذت بخش است اما والدینم این نظر را ندارند.

از نظر والدینم خطر ناشی از مصرف سیگار/قلیان به لذتش نمی‌ارزد ولی به نظر من خیلی هم ارزشمند است.

کنجکاوم بدانم طعم سیگار/قلیان چگونه است؟

علاقه‌مندم بدانم تجربه مصرف سیگار/قلیان چه حسی دارد؟

دوست دارم بدانم مصرف سیگار/قلیان چه اثری روی من می‌گذارد

برایم جالب است بدانم اگر سیگار/قلیان را امتحان کنم، دیگران چه فکری درباره‌ام خواهند کرد

کنجکاوم بفهمم چرا بعضی‌ها از سیگار/قلیان خوششان می‌آید

برای فراموش کردن نگرانی‌هایم سیگار/قلیان مصرف می‌کنم

سیگار/قلیان مصرف می‌کنم، وقتی حالم بد است و نیاز به حال خوب دارم

مصرف سیگار/قلیان برایم هیجان‌انگیز است

برای رسیدن به حالت نشئگی سیگار/قلیان مصرف می‌کنم

چون حس خوشایندی به من می‌دهد، سیگار/قلیان مصرف می‌کنم

مصرف سیگار/قلیان به من کمک می‌کند از مهمانی‌ها بیشتر لذت ببرم

سیگار/قلیان باعث می‌شود راحت‌تر با دیگران معاشرت کنم

سیگار/قلیان فضای جشن‌ها و دورهمی‌ها را بهتر می‌کند

بعد از مصرف سیگار/قلیان اعتماد به نفس بیشتری دارم

سیگار/قلیان مصرف می کنم زیرا دوستانم فشار می‌آورند که سیگار/قلیان مصرف کنم

برای اینکه دیگران به خاطر سیگار/قلیان مصرف نکردنم مسخره‌ام نکنند، سیگار/قلیان استفاده میکنم

برای اینکه با گروه مورد علاقه‌ام هماهنگ باشم، سیگار/قلیان مصرف می‌کنم

می‌خواهم در جمع‌ دوستانم محبوب باشم، پس سیگار/قلیان مصرف می‌کنم

برای اینکه احساس کنار گذاشته شدن نکنم، سیگار/قلیان مصرف می‌کنم

برای اینکه خودم را بهتر بشناسم، سیگار/قلیان مصرف می‌کنم

مصرف سیگار/قلیان کمک می‌کند خلاق‌تر و متفاوت‌تر فکر کنم

سیگار/قلیان به من کمک می‌کنند مسائل را از زاویه‌های گوناگون ببینم

مصرف سیگار/قلیان باعث می‌شود نسبت به تجربیات جدید پذیراتر باشم

گاهی از سر بی‌حوصلگی سیگار/قلیان مصرف می‌کنم

مصرف سیگار/قلیان برایم به یک عادت تبدیل شده است

برای آرام شدن سیگار/قلیان مصرف می‌کنم

برای اینکه راحت‌تر بخوابم، سیگار/قلیان مصرف می‌کنم

از وقتی که با پارتنرم کات کردم (قطع رابطه کردم) شروع به استفاده از سیگار/قلیان کردم

آیا تا به حال پیش اومده که به خاطر مصرف سیگار/قلیان به کسی اسیب زده باشید؟اگر بله لطفا نام ببرید .......

آیا تا به حال پیش اومده که به خاطر مصرف سیگار/قلیان به خودتان اسیب زده باشید؟اگر بله لطفا نام ببرید ..

شما چقدر به خدا اعتقاد دارید؟

چقدر به نماز خواندن مقید هستید؟

چقدر به روزه گرفتن مقید هستید؟

پدرتان چقدر مذهبی است؟

مادرتان چقدر مذهبی است؟

سوال1) / 103